1- İlk adetinizi kaç yaşında gördünüz?
A) 11 yaşından sonra
B) 11 yaşından önce
2- Menopoza girme yaşınız kaçtır?
A) 55 yaşından önce
B) 55 yaşından sonra
3- İlk doğumu kaç yaşında yaptınız?
A) 30 yaşından önce
B) 30 yaşından sonra veya hiç doğum
yapmamışsanız
4- Uzun süre doğum kontrol hapı
kullandınız mı?
A) 3 yıldan daha az süreli kullanmışsanız
B) 3 yıl ve daha uzun süre kullanmışsanız
5- Uzak akrabalarınızda 1 veya 2 tane
meme kanseri var mı?
A) Yok
C) Var
6- En az 1 yakın akrabanızda (anne, kız
kardeş, çocuk) meme kanseri tehlikesi ile
karşılaşan var mı?
A) Yok
D) Var
7- Birden fazla yakın akrabanızda
meme ya da yumurtalık kanseri var mı?
A) Yok
E) Var
8- Yakın akrabalarınızda iki taraflı veya
genç yaşta (40 yaşın altında) gelişen
meme kanseri var mı?
A) Yok
E) Var

Değerlendirme:
0 puan: Bir risk faktörünüz yok. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma oranınız yüzde 10 civarında. Standart tarama programına giriniz.
1-4 puan: Hafif risk grubundasınız. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma riskiniz yüzde 10-15 arasında. Standart tarama programına giriniz.
5-9 puan: Orta dereceli risk grubundasınız. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma oranınız yüzde 10-20 arasında. Standart tarama programına giriniz.
10-19 puan: Yüksek risk grubundasınız. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma oranınız yüzde 20'nin üzerinde. Özel tarama ve takip programına ihtiyacınız var.
20-59 puan: Oldukça yüksek bir risk grubundasınız. Yaşam boyu meme kanserine yakalanma oranınız yüzde 20-85 arası. Özel tarama ve takip programına ihtiyacınız var.

Puanlama:
A : 0 puan
B : 1 puan
C : 5 puan
D: 10 puan
E: 20 puan